Schädel-Hirn-Trauma: Diagnose

Schädel-Hirntrauma

Definition

Ein Kopftrauma kann entweder nur den knöchernen Schädel und dessen Weichteile betreffen (Schädelprellung, Schädelbruch) oder aber gleichzeitig zu einer Hirnverletzung führen (gedecktes und offenes Schädel-Hirn-Trauma, intrakranielle Hämatome). Ein schweres Schädel-Hirn-Trauma ist für den Betroffenen wie auch für seine Angehörigen schicksalhaft und eine beträchtliche psychische und soziale Belastung. Als häufigste Todesursache im jugendlichen Alter ist es auch für die Gesellschaft von großer ökonomischer Bedeutung.

Allgemeine Diagnostik bei Schädel-Hirn-Traumen

• Blutdruck-, Puls-, Temperaturkontrolle
• Neurologischer Status, Pupillenkontrolle
• Augenfundusspiegelung
• Röntgenaufnahmen des Schädels
• Schädel-Computertomographie
• Magnetresonanztomographie ( bei spez. Indikationen)
• Im Notfall evtl. Probetrepanation

Schädelprellung

Einwirkung stumpfer Gewalt auf den Schädel.

Es kann zu Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, schmerzreflektorisch sekundär zum synkopalen Bewusstseinsverlust kommen

Schädelbruch

• Kalotten- oder Basisbruch. Therapie nicht erforderlich, jedoch aufmerksame Beobachtung.
• Kein Rückschluss auf Hirnschädigung möglich!
• Bei Gesichtsschädelfraktur Kieferchirurgen hinzuziehen
• Bei offenem Schädelbruch operative Deckung erforderlich, da drohende Meningitis
• Bei Orbitabodenfraktur Einklemmung eines äußeren Augenmuskels möglich → Doppelbilder, Schielstellung, positiver Traktionstest durch Augenarzt, Beweis im Orbita-CT. Therapie: OP

Komplikationen

• Besonders dann zu befürchten, wenn die Frakturlinie den Verlauf eines Meningealarterienastes kreuzt (epidurales Hämatom!)
• Auch Impressionsfrakturen können bei entsprechender Tiefe zur Hirnläsion oder Verletzungen der venösen Sinus führen (Neurochirurgen hinzuziehen)
• Liquorfistel: bei Schädelbasisbrüchen mit Durazerreißung

Symptome

Abtropfen klarer Flüssigkeit aus Nase oder Ohr

Diagnostik

• Provokation der nasalen Liquorfistel durch Kopftieflage
• Jugulariskompression
• Bestimmung des Glukosegehaltes
• des beta-2-Transferrins
•  Na-Fluoreszeintest
• Liquorszintigraphie

Stumpfe, gedeckte Schädel-Hirn-Traumen

Die Einteilung des gedeckten Schädel-Hirn-Traumas in Commotio cerebri und Contusio cerebri ist weit verbreitet. Es werden jedoch berechtigte Einwände gegen diese Begriffe erhoben. Klinisch ist die Differentialdiagnose häufig nicht möglich. Etwa 9 % aller Patienten, die klinisch als "Commotio cerebri" diagnostiziert wurden, hatten in computertomographischen Untersuchungen nachweisbare morphologische Veränderungen.

Skalierung der Bewusstlosigkeit nach der Glasgow-Koma-Skala (GCS)

Leichtes, gedecktes Schädel-Hirn-Trauma

(entspricht etwa der Commotio)

Symptome

• Führendes Symptom: Bewusstseinsstörung von Sekunden- bis Minutendauer, selten länger.
• Retrograde Amnesie häufig.
  

Cave: ~ 9 % dieser Patienten zeigen in der CT-Untersuchung Hinweise auf morphologische Hirnveränderungen.
 

Mittelschweres Schädel-Hirn-Trauma

Symptome

Bewusstseinstrübung bis zu 24 Stunden, aber GCS > 8 Punkte.

Schweres Schädel-Hirn-Trauma

(entspricht etwa der Contusio)

Definition

GCS < 8 Punkte, morphologisch fassbare Hirnsubstanzschädigung.

Symptome

Hinweise auf Contusio cerebri sind neurologische Herdsymptome, organisches Psychosyndrom, länger dauernde primäre oder sekundäre Bewusstlosigkeit (auch ein Hämatom kann sich hinter diesem Symptom verbergen!)

Diagnostik

Kontusionsherd bei entsprechender Größe computertomographisch erfassbar: Ödemzonen, Einblutungen, Verschiebung der Mittellinienstrukturen

Merke:
Fehlen einer initialen Bewusstseinsstörung schließt Hirntrauma nicht aus!

Differentialdiagnose nichttraumatischer intrakranieller Blutungen

• Ruptur eines Aneurysmas
• Angiomblutung
• Tumorblutung
• hypertone Massenblutung

Prognose

An Hand von Datenbanken wurden Prognoseparameter für ein schlechtes Outcome gewonnen.
Ungünstige Prognose wahrscheinlich

• bei einem Alter von > 60 Jahren
• GCS < 5
• bei lichtstarren Pupillen
• bei verstrichenen basalen Liquorräumen im CCT
• Mittellinienverschiebung > 30 mm im CCT

Posttraumatische, intrakranielle Hämatome

Epidurales Hämatom

Meist durch Verletzung einer Meningealarterie

Symptome

• Führendes Symptom: rasche Eintrübung der Bewusstseinslage, manchmal "luzides Intervall".
• Häufig Anisokorie (jedoch keine conditio sine qua non), Herdsymptome.

Diagnostik

Diagnostische Sicherung im CCT (Linsenform des Hämatoms)

Prognose

Unbehandelt führt das epidurale Hämatom in der Regel rasch zum Tode. Daher ist höchste Eile geboten (Trepanation). Jede Minute ist kostbare Zeit! Bei rascher chirurgischer Versorgung gute Prognose.

Akutes, subdurales Hämatom

Symptome

Wie epidurales Hämatom, eher kein "luzides Intervall"

Diagnostik

Im CCT sichelförmiges Hämatom, (massive) Gewebsverlagerung

Chronisches Subduralhämatom

Symptome

• Innerhalb von Wochen zunehmende psychische Auffälligkeiten (Desorientiertheit, Apathie, Schläfrigkeit)
• evtl. auch sich entwickelnde neurologische Herdsymptome bei älteren Patienten sind zusammen mit Anamnese (gezielt auch nach Bagatelltraumen, v.a. aber nach Stürzen fragen) verdächtig auf chronisches SDH
• Alkoholabusus in der Anamnese häufig

Diagnostik

• Computertomographie: Hämatom hypodens bzw. in gemischten "Dichtewerten"; Cave: kann auch isodens sein. (CCT: spezielle "window"-Einstellung)
• In unsicheren Fällen genauere Abklärung der morphologischen Veränderungen mit MRT

Traumatisches, intrazerebrales Hämatom

Symptome

• Rasch einsetzende Symptome eines intrakraniellen, raumfordernden Prozesses
• Kann bei älteren Menschen mit ausgeprägter Hirnatrophie und Blutung in "stummer Zone" aber auch verzögert symptomatisch werden.

Diagnostik

Computertomographie

Traumatisches Hirnödem

Zeichen intrakranieller Drucksteigerung
s. unter Hirndruck

Perforierende, offene Hirnverletzungen

Symptome

Je nach Art und Umfang der Verletzung

Komplikationen

Durch direkte oder indirekte offene Verbindungen zum intrakraniellen Raum erhöhte Infektionsgefahr

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